Formularz wydania duplikatu

Proszę o wydanie duplikatu*:

Dyplomu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe
Świadectwa ukończenia szkoły
Innego dokumentu dot. ukończonej szkoły (proszę wpisać jakiej):

Prosimy o wypełnienie formularza

Imię*

Nazwisko obecne*

Nazwisko rodowe

Data urodzenia*

Miejsce urodzenia*

PESEL*

Adres zamieszkania/kontaktu*

Telefon

E-mail

Nazwa szkoły/miejscowość*

Kierunek/Zawód*

Rok ukończenia*

Powód ubiegania się o duplikat*
(proszę wpisać co stało się z oryginałem)

Potwierdzam prawidłowość powyższych danych

Jeśli posiada Pan/i kserokopię oryginału ww. dokumentu proszę dołączyć ją do niniejszego formularza (maksymalny rozmiar pliku to: 10MB)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych i informuję, że zapoznałem się z Zasadami przetwarzania danych osobowych w ZDZ Katowice przekazanymi na podstawie art.13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO).

Zapoznałem/am się z Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną wydany na postawie art. 8 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku i akceptuję jego warunki.

UWAGA: Opłata za wydanie niniejszego duplikatu wynosi 26,00 zł. O formie płatności poinformujemy po zweryfikowaniu dokumentacji kursu. Konto do wpłaty: 69 1540 1128 2001 7001 3808 0002

Formularz wydania duplikatu

Proszę o wydanie duplikatu*:

Prosimy o wypełnienie formularza

SZKOŁY

Polecane