Imię*
Nazwisko obecne*
Nazwisko rodowe
Data urodzenia* Dzień 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Miesiąc Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień
Miejsce urodzenia*
PESEL*
Adres zamieszkania/kontaktu*
Telefon
E-mail
Nazwa kursu*
Nr kursu
Rok zakończenia kursu*
Miejsce organizacji kursu* (proszę wpisać nazwę Ośrodka organizującego kurs lub miejscowość, w której odbywał się kurs)
Powód ubiegania się o duplikat* (proszę wpisać co stało się z oryginałem)
Potwierdzam prawidłowość powyższych danych
Jeśli posiada Pan/i kserokopię oryginału ww. dokumentu proszę dołączyć ją do niniejszego formularza (maksymalny rozmiar pliku to: 10MB)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych i informuję, że zapoznałem się z Zasadami przetwarzania danych osobowych w ZDZ Katowice przekazanymi na podstawie art.13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO). Zapoznałem/am się z Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną wydany na postawie art. 8 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku i akceptuję jego warunki.
Wyślij
UWAGA: Opłata za wydanie niniejszego duplikatu wynosi 100,00 zł + 23% VAT. O formie płatności poinformujemy po zweryfikowaniu dokumentacji kursu. Konto do wpłaty: 69 1540 1128 2001 7001 3808 0002
Używamy plików cookies lecz możesz je wyłączyć w swojej przeglądarce lub zaakceptować korzystając z naszej strony WWW.
Polecane 
